რას ნიშნავს 'ქსელიდან გამოსვლა'?

კომპანია ჯანმრთელობის განსაზღვრულია

თქვენ მიდიხართ ჩვეულებრივ შეხვედრაზე ახალ ექიმთან და - BAM! თქვენ მოხვდით მოსალოდნელზე მეტს, თუნდაც თქვენი ჯანმრთელობის დაზღვევის დაფარვა. თქვენ გაარკვიეთ, რომ ეს მაღალი ფასი იმიტომ ხდება, რომ თქვენს მიერ გამოყენებული ჯანდაცვის პროვაიდერი ქსელიდან გამოსულია. მაგრამ რას ნიშნავს ეს? მოდით გავარკვიოთ!

რას ნიშნავს ქსელიდან გამოსვლა?

ქსელის გარეთ აღწერილია ექიმი, საავადმყოფო ან სამედიცინო დაწესებულება, რომელიც არ არის თქვენი ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის მიმწოდებელი ქსელის ნაწილი. ეს ნიშნავს, რომ თქვენს დაზღვევას წინასწარ არ მოლაპარაკებულა ქსელის განაკვეთი ამ ექიმთან, საავადმყოფოსთან ან დაწესებულებასთან, და თქვენ ჩამოგეჭრებათ მთლიანი სამედიცინო გადასახადის ან მთლიანი გადასახადის უფრო მეტი პროცენტი, რაც დამოკიდებულია თქვენი კონკრეტული ჯანმრთელობის გეგმაზე.

ჯანმრთელობის მართვის ყველა გეგმას აქვს ქსელი, მათ შორის მედიკამენტური და მკურნალი .

ქსელის გარეთ მომწოდებლის გამოყენების კიდევ ერთი დარტყმა ის არის, რომ, როგორც წესი, ეს ხარჯები არ ვრცელდება თქვენს გამოქვითვაზე, თუ თქვენი გეგმა არ ფარავს ქსელური ქსელის ხარჯებს. ისინი არც თქვენი ჯიბიდან მაქსიმუმს შეადგენენ.

მოდით, დავშალოთ ეს ქსელში ქსელში ქსელში შედარებისას.

ქსელში ქსელში არ შედის

როდესაც თქვენ დარეგისტრირდებით ჯანდაცვის გეგმაზე, სადაზღვევო კომპანია გთავაზობთ ექიმების, საავადმყოფოებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ჩამონათვალს ქსელში . ქსელის პროვაიდერების მონახულება სამედიცინო მომსახურების მისაღებად ნიშნავს დაბალ ტარიფებს, რადგან სადაზღვევო კომპანია და პროვაიდერი განაცხადებენ ტარიფებს. თუ თქვენი სადაზღვევო კომპანია არ შემოგთავაზებთ უზარმაზარ ქსელურ სარგებელს, ქსელის გარეთ მყოფ პროვაიდერებთან ვიზიტი ნიშნავს, რომ თქვენი სამედიცინო მომსახურების ხარჯები გაიზრდება, რადგან თქვენი სადაზღვევო კომპანია დაფარავს ნაკლებად ან საერთოდ არაფერს დაფარავს.

მაგალითად, თქვენ ხედავთ თქვენს პირველადი ჯანდაცვის პროვაიდერს, რადგან სინუსები გტკივათ. მან გადახედა და გირჩევთ, რომ დაათვალიეროთ სპეციალისტი. მთლიანი გადასახადი ამ მოგზაურობისთვის ექიმს შეადგენს $ 100. მას შემდეგ, რაც ის ქსელშია, მთლიანი გადასახადზე ფასდაკლება ვრცელდება, რადგან თქვენს დაზღვევას წინასწარ ჰქონდა მოლაპარაკებული კურსი ამ ექიმთან. ვთქვათ, ფასდაკლებული ჯამი ახლა 80 დოლარია. თქვენ შეიძლება იყოთ პასუხისმგებელი ანგარიშსწორების დანარჩენ ნაწილზე, რაც დამოკიდებულია თქვენი მონეტების დაზღვევასა და კოპირებაზე.

ამასთან, გარკვეული კვლევის შემდეგ, ხვდებით, რომ მოხერხებულად განლაგებული სპეციალისტი, რომლის ნახვაც გჭირდებათ, ქსელური ქსელია. თქვენ გადაწყვიტეთ გარისკოთ და დანიშნოთ შეხვედრა. ვიზიტიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ იღებთ გადასახადს 250 დოლარად. მას შემდეგ, რაც ეს სპეციალისტი ქსელში არ იმყოფებოდა, სამედიცინო ფასდაკლებაზე ფასდაკლება არ ვრცელდება და თქვენი სადაზღვევო კომპანია ან ნაკლებად ფარავს, ან უარესი, საერთოდ არაფერი მიმართვა

თქვენს რეგიონში და ქსელში ხარჯების შედარების სანახავად, ეს კალკულატორი შემიძლია დაგეხმარო. ხშირად უკეთესია ქსელში ჯანდაცვის პროვაიდერის გამოყენება, თუ ეს შესაძლებელია, რადგან ხარჯები ნაკლები იქნება.

ასევე მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ფასში, როგორც წესი, განსხვავებაა ჯანმრთელობის დაზღვევის გეგმები ქსელური და ქსელის გარეშე მოსაკრებლებთან ურთიერთობისას.

• PPO ნიშნავს Preferred Provider Organization. ამ ტიპის გეგმები, როგორც წესი, გთავაზობთ ქსელური ქსელის უპირატესობებს - თუმცა, ისინი არც ისე კარგია, როგორც ქსელური უპირატესობებით. სადაზღვევო კომპანია დაგეხმარებათ გადასახადის ნაწილის გადახდაში და თქვენ სავარაუდოდ გადაიხდით მონეტების დაზღვევის უფრო მეტ ნაწილს.
• HMO მოკლედ არის ჯანმრთელობის შენარჩუნების ორგანიზაცია. ამ ტიპის გეგმები, როგორც წესი, არ გვთავაზობს ქსელური სარგებელს - რაც ნიშნავს, რომ ქსელის გარეთ ხარჯების დაფარვა მოგიწევთ ჯიბიდან.
• ეპო (ან ექსკლუზიური პროვაიდერის ორგანიზაცია) არის ჯანმრთელობის გეგმის სახეობა, რომელიც მოიცავს მხოლოდ ქსელურ მომსახურებებს (გარდა საგანგებო სიტუაციების).
• პოს (aka Point of Service) არის გეგმა, რომლის თანახმადაც, დაზღვეულებს მოსთხოვენ რეფერალს პირველადი ჯანდაცვის ექიმისგან, სპეციალისტთან მისასვლელად. თქვენ დაზოგავთ ფულს ქსელური პროვაიდერების გამოყენებით, მაგრამ HMO- სგან განსხვავებით, თქვენ შეიძლება ზრუნვა მიიღოთ ქსელის გარეთ მომწოდებლისგან.

ქსელში არსებული ქსელური და ქსელური ხარჯების კიდევ ერთი გამონაკლისი არის გადაუდებელი დახმარების სერვისები. სადაზღვევო კომპანიები ვერ დაგაჯარიმებენ უფრო მაღალი თანხებით და მონეტების დაზღვევით, თუ თქვენ გჭირდებათ გადაუდებელი დახმარება ქსელის გარეთ მდებარე საავადმყოფოდან. თქვენ ასევე არ მოგიწევთ წინასწარი დამტკიცება ქსელის გარეთ მყოფი ექიმებისა და საავადმყოფოების გადაუდებელი დახმარების სერვისების შესახებ. ამასთან, თუ ქსელის გარეთ მდებარე სასწრაფო დახმარების სამსახურს არ აქვს დადებული ხელშეკრულება სადაზღვევო კომპანიასთან, იგი ვალდებული არ არის მიიღოს მათი გადახდა, როგორც გადახდა, სრულად. თუ ისინი გადაიხდიან ქსელის გარეთ გადაუდებელი დახმარების გადასახადებზე ნაკლები თანხას, სასწრაფო დახმარების ოთახს შეუძლია გაუგზავნოს მომხმარებელს გადაუხდელი თანხის ბალანსი.

რა ვქნა, თუ ექიმი ქსელში არ არის?

ვთქვათ, 10 წლის განმავლობაში სტუმრობდით იმავე გინეკოლოგს, მაგრამ ახალი სამსახურის დაწყების და დაზღვევის შეცვლის შემდეგ, ის ქსელის გარეშე მიმწოდებელი ხდება. შეიძლება მას ვეღარ შეძლოთ მისი მონახულება, რადგან ვერ ახერხებთ ჯანმრთელობის დაცვის დამატებით ხარჯებს.

სავარაუდოდ, იაფი იქნება ექიმის შეცვლა, რომელიც ქსელშია. ამასთან, თუ არ გსურთ თქვენი ამჟამინდელი ექიმის დატოვება, ესაუბრეთ მას, თუ რამე ვარიანტი არსებობს. ზოგიერთი ექიმი საშუალებას აძლევს პაციენტებს გადაიხადონ ნაღდი ფასი, რაც შეიძლება იაფი იყოს ვიდრე ის, რაც სადაზღვევო კომპანიები გვთავაზობენ ქსელის გარეშე ფასებთან შედარებით, მაგრამ ეს არ ჩაითვლება თქვენი გამოქვითვით ან ჯიბიდან მაქსიმუმში.

ასევე შეგიძლიათ თქვენს სადაზღვევო კომპანიას სთხოვოთ ქსელის ხარვეზის გაფართოება, სადაც თქვენი დაზღვევა ფარავს ექიმს ისე, თითქოს ისინი ქსელში არიან. ამასთან, ისინი, როგორც წესი, მხოლოდ სპეციალური გარემოებების გამო მიიღება, მაგალითად, ამ სპეციალობის სხვა ექიმი ამ სფეროში, რადგან იგი კარგავს ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიების ფულს.

ქსელის გარეშე ალტერნატივები

ქსელის გარეშე ზრუნვის სარგებელი ძვირია. ზოგიერთ შემთხვევაში, უმჯობესია შეიძინოთ ახალი სადაზღვევო გეგმა, ქსელში უკეთესი ქსელის დაფარვის დროს ღია ჩარიცხვა ან ცხოვრების ძირითადი მოვლენების სპეციალური ჩარიცხვის პერიოდი.

ჯანდაცვის ხარჯების შემცირების ერთ-ერთი მარტივი გზაა SingleCare- ის გამოყენება მედიკამენტების ხარჯების სუბსიდირებისთვის, სანამ არ ხართ დაზღვეული. უბრალოდ მოძებნეთ თქვენი წამალი და იპოვნეთ ხელმისაწვდომი იაფი ფასები , დაზღვევით ან მის გარეშე.