HMO და PPO: ჯანდაცვის გეგმების განსხვავების ცოდნა

კომპანია

ჯანმრთელობისა დაზღვევის სწორი გეგმის არჩევა თქვენთვის და თქვენი ოჯახისთვის საშიში ამოცანაა. ჯანმრთელობის დაცვის საფასურის ზრდასთან ერთად, ძნელი იქნება დაბალანსება ხელმისაწვდომი გეგმისა და გეგმის პოვნაში, რომელიც უზრუნველყოფს მაქსიმალურ ზრუნვას. პირველი ნაბიჯი გადაწყვეტილების მისაღებად არის იმის გაგება, თუ როგორ მუშაობს თითოეული გეგმა. ამ სტატიაში შევადარებთ გეგმების ორ პოპულარულ ტიპს - HMO და PPO– ს და ვნახოთ თითოეული თვისებები.

რა არის HMO?

ანHMO, რომელიც არის ჯანმრთელობის შენარჩუნების ორგანიზაციის სახელი, არის ჯანმრთელობის გეგმის სახეობა, რომელიც, ძირითადად, იყენებს პირველადი ჯანდაცვის ექიმებს (PCP), რათა დაეხმარონ პაციენტების მოვლის კოორდინაციას. ისინი იყენებენ ექიმთა ქსელს, საავადმყოფოებსა და ჯანდაცვის სხვა პროვაიდერებს. HMO გეგმის არჩევისას, მათი ქსელიდან აირჩევთ PCP- ს. თქვენი PCP ჩვეულებრივ კოორდინაციას უწევს თქვენს საჭირო სამედიცინო მომსახურებებს, უზრუნველყოფს რეფერალებს ტესტებისა და ქსელის სპეციალისტების ვიზიტებისთვის და, როგორც წესი, იღებს ანგარიშებსა და ტესტების შედეგებს. ისინი, როგორც წესი, არ მოიცავს ქსელის გარეშე ზრუნვას, გარდა საგანგებო სიტუაციების.

რა არის PPO?

PPO, რომელიც წარმოადგენს Preferred Provider Organization- ს, წარმოადგენს ჯანმრთელობის გეგმის ტიპს, რომელშიც ასევე არის ექიმების, საავადმყოფოების და ჯანმრთელობის სხვა პროვაიდერების ქსელი. ამასთან, ისინი უფრო მეტ მოქნილობას გვთავაზობენ, როდესაც იზრუნებენ. ქსელის გარეთ ჯანდაცვის ზოგიერთ მომსახურებას ისინი ზრუნავენ, მაგრამ, როგორც წესი, ამას უფრო დაბალი ტარიფით აკეთებენ და დაზღვეული პირი პასუხისმგებელია მთლიანი ღირებულების ნაწილზე. თქვენ ჩვეულებრივ არ გჭირდებათ მიმართვა სპეციალისტის სანახავად.

HMO და PPO: რა განსხვავებაა?

ქსელური და ქსელური განსხვავებების გარდა, რომლებიც დაკავშირებულია HMO– სა და PPO– სთან, არსებობს სხვადასხვა მახასიათებლები, რომლებიც დაკავშირებულია ინდივიდუალურ ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიებთან. ქვემოთ მოცემულია ზოგიერთი მახასიათებლის შედარება.

PPO– ს პროვაიდერების უფრო დიდი ქსელები აქვთ

როგორც HMO- ს, ისე PPO- ს აქვს ექიმების, საავადმყოფოების და ჯანმრთელობის სხვა პროვაიდერების ქსელი. თქვენი ჯიბიდან ნაკლები ხარჯია, როდესაც ამ ქსელში სამედიცინო პროვაიდერებს იყენებთ.

HMO ჩვეულებრივ მოითხოვს პირველადი ჯანდაცვის პროვაიდერის არჩევას ქსელის დირექტორიიდან. ეს ხშირად არის გეგმის ყველაზე დიდი ხარვეზი - რომ თქვენ ხშირად შემოიფარგლებით პროვაიდერების რაოდენობით. გარდა ამისა, თქვენ, როგორც წესი, დაგჭირდებათ PCP– ს ნახვა, სანამ სპეციალისტებს ნახავთ. მიმართვის მოთხოვნების ერთი საერთო გამონაკლისი არის გინეკოლოგიური / სამეანო მოვლა. თქვენ არ გჭირდებათ მიმართვა ამ ექიმების სანახავად, მაგრამ ისინი მაინც უნდა იყვნენ თქვენს მიმწოდებელ ქსელში.

PPO– ს გეგმებს ნაკლები აქვთ შეზღუდვები მათი პროვაიდერების ქსელზე. თქვენ გაქვთ მეტი მოქნილობა და PPO ქსელები ჩვეულებრივ უფრო დიდია ვიდრე HMO. ბევრი არ საჭიროებს პირველადი ჯანდაცვის ექიმის არჩევას გეგმაში შესვლისას და ისინი იხდიან ზოგს ქსელის გარეშე ზრუნვა , როგორც წესი, კოპა ან მონეტების დაზღვევის უფრო მაღალი მაჩვენებლით. ზოგადად, არსებობს მიმწოდებლების იარუსი, პირველი რიგი არის თქვენი ქსელის მომწოდებელი, მე -2 საფეხური გადახდილია ნაკლები თანხით (და უფრო მაღალი სამომხმარებლო ხარჯებით), ხოლო მესამე საფეხური გადახდილია ყველაზე დაბალი განაკვეთით (და ყველაზე მაღალი სამომხმარებლო ხარჯებით).

HMO– ს ჯიბიდან ნაკლები ხარჯები აქვს

ჯანმრთელობის დაზღვევის საერთო ღირებულების განსაზღვრისას, თქვენ უნდა შეიტანოთ ჯიბიდან გაწეული ხარჯები. მათ შორისაა პრემიები, გამოქვითვები, მონეტების დაზღვევა და თანამონაწილეობა.

პრემიუმ

რომ პრემია არის დადგენილი თანხა, რომელსაც ყოველთვიურად იხდით ჯანმრთელობის დაზღვევის მისაღებად, მიუხედავად იმისა იყენებთ მას ამ თვეში. დაბალი პრემიუმ გეგმებს, ჩვეულებრივ, აქვთ უფრო მაღალი გამოქვითვები და პირიქით. თუ თქვენ გაქვთ ჯანმრთელობის დაზღვევა თქვენი დამსაქმებლის მეშვეობით, ეს თანხა სავარაუდოდ ჩამოიჭრება თქვენი ხელფასიდან და გადაეცემა დაზღვევის პროვაიდერს.

HMO– ს უფრო დაბალი პრემია აქვს, ვიდრე PPO– ს, მაგრამ განსხვავება შეიძლება არ იყოს მნიშვნელოვანი.

გამოქვითულია

წლიური გამოქვითვები რამდენი უნდა დახარჯოთ ჯიბიდან ჯანმრთელობის დაფარულ ხარჯებზე, სანამ სადაზღვევო კომპანია გადაიხდის პრეტენზიებს. შეიძლება გქონდეთ ცალკე გამოქვითვები სამედიცინო გეგმისა და თქვენი გეგმის დანიშნულების ნაწილისთვის. გამოქვითვა შეიძლება იყოს გეგმის ერთ ნაწილში - მაგალითად, ჰოსპიტალიზაცია ან რეცეპტები - რაც უნდა დაკმაყოფილდეს, სანამ ისინი რაიმე სარჩელს გადაიხდიან.

HMO– ს, ჩვეულებრივ, აქვს სხვა გამოქვითვები, ვიდრე სხვა ტიპის გეგმები, მათ შორის PPO– ები. ზოგიერთ HMO– ს არ აქვს გამოქვითვა.

მონეტის დაზღვევა

მონეტის დაზღვევა არის სამედიცინო დახმარების ხარჯების პროცენტი, რომლის გადახდაზეც თქვენ ხართ პასუხისმგებელი თქვენი გამოქვითვის შესრულების შემდეგ. მაგალითად, თუ თქვენ გაქვთ 20% მონეტის დაზღვევა და მიიღეთ 1000 დოლარად ექიმის გადასახადი, თქვენ პასუხისმგებელი ხართ 200 დოლარზე, ხოლო დანარჩენ ნაწილს სადაზღვევო კომპანია გადაიხდის.

HMO– ს, როგორც წესი, არ აქვთ მონეტების დაზღვევა.

კოპაი

კოპირება, ან კოპირება , არის განსაზღვრული თანხა, რომელსაც იხდით ექიმის მონახულების ან რეცეპტის მიღების დროს; ის ხშირად იცვლება ჯანდაცვის სერვისის საფუძველზე. მაგალითად, პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან მისვლისას, თქვენი თანხა შეიძლება იყოს 20 დოლარი; 40 დოლარი სპეციალისტისთვის; ან 250 დოლარი გადაუდებელი დახმარების განყოფილების ვიზიტისთვის. რეცეპტით გადაწერილი კოპაიები ჩვეულებრივ იქმნება ზოგად და ბრენდის წამლებზე დაყრდნობით.

HMO– ს ზოგადად კოპირება ესაჭიროებათ არა პროფილაქტიკური მოვლისთვის და PPO– ს სჭირდება კოპირება მომსახურების უმეტესობისთვის. შენიშვნა: კოპირება არ გამოიყენება წლიური გამოქვითვაზე.

ჯიბიდან მაქსიმუმი

გარდა ამისა, თქვენ უნდა იცოდეთ გეგმის შესახებ ჯიბიდან მაქსიმუმი . თუ ამ თანხას მიაღწევთ ერთ წელიწადში, სადაზღვევო კომპანია იხდის თქვენს დაფარულ მომსახურებას 100% -ით ამ კალენდარული წლის დარჩენილი პერიოდისთვის.

ბაზრის ყველა გეგმას აქვს ჯიბიდან შეზღუდვები. 2020 წლისთვის , ჯიბიდან ლიმიტი არის 8,150 აშშ დოლარი და 16,300 აშშ დოლარი ოჯახებისთვის.

რეპლიკა: HMO და PPO
	HMO	PPO
ღირებულება	პრემიები ემყარება სხვადასხვა ფაქტორებს, მაგალითად, სად ცხოვრობთ, თქვენი ასაკი და გაქვთ თუ არა ოჯახის გეგმა. ზოგადად, HMO პრემიები უფრო დაბალია, ვიდრე სხვა გეგმები (როგორიცაა PPO), რაც უფრო მეტ მოქნილობას გიქმნით. გარდა ამისა, HMO– ებით შეგიძლიათ გადაიხადოთ ნაკლები თანხები გამოქვითვების, კოპირებისა და რეცეპტებისთვის.	PPO პრემიები უფრო მაღალია, ვიდრე HMO. როგორც წესი, თქვენ უფრო მეტს იხდით ჯიბიდან გაწეულ ხარჯებში, როგორიცაა გამოქვითვები და კოპირებები.
ქსელი	ხარჯების დაზოგვისთვის საჭიროა დარჩეთ ქსელის პროვაიდერებში.	თქვენ გაქვთ მოქნილობა ქსელიდან გამოსვლისა და ჯანდაცვის გარკვეული ხარჯების დაფარვაში.
მიმართვები	თქვენ დაგჭირდებათ რეფერალი, რომ ნახოთ ნებისმიერი ექიმი, რომელიც არ არის თქვენი პირველადი ჯანდაცვის ექიმი.	თქვენ არ გჭირდებათ მიმართვები სხვა ექიმების / სპეციალისტების სანახავად.

და უკეთესი PPO HMO?

PPO– ს მოქნილობის საფუძველზე, მრავალი ადამიანი ირჩევს ამ ტიპის გეგმას. თანამშრომელთა 44 პროცენტი ჩაირიცხა PPO– ში და 19% ჩაირიცხა HMO– ს თანახმად, 2019 წლის დამსაქმებელთა ჯანმრთელობის კვლევა . მაგრამ უკეთესი კითხვაა, რომელი ტიპის გეგმაა საუკეთესო ჩემთვის? როგორც PPO- ს, ისე HMO- ს აქვს დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ის, რაც თქვენთვის საუკეთესოა, დამოკიდებულია თქვენზე და თქვენი ოჯახის ჯანდაცვის საჭიროებებზე.

საერთოდ, HMO– ს შეიძლება ჰქონდეს აზრი, თუ ყველაზე დაბალი დანახარჯებია ყველაზე მნიშვნელოვანი და თქვენ არ გაწუხებთ PCP– ს გამოყენება თქვენი მოვლის მართვისთვის. ამასთან, ჯერ უნდა გადახედოთ გეგმის ქსელის სერვისებს, რადგან ზოგიერთი მათგანი შეიძლება საკმაოდ შეზღუდული იყოს. PPO შეიძლება უკეთესი იყოს, თუ უკვე გყავთ ექიმი ან სამედიცინო ჯგუფი, რომლის შენახვაც გსურთ, მაგრამ არ მიეკუთვნება თქვენი გეგმის ქსელს.

HMO გეგმის განხილვისას დასმული კითხვები მოიცავს:

• არიან ჩემი ექიმები HMO ქსელში? თუ არა, მზად ვარ პროვაიდერების შეცვლა?
• რა ღირს ყოველთვიური პრემიები?
• რა თანხებია კოპა?
• რამდენად ხშირად მივდივართ მე და ჩემი ოჯახი ექიმთან? ჩვეულებრივ წელს რა თანხა მქონდა?
• ჩემს ოჯახში ვინმეს აქვს სერიოზული ჯანმრთელობის მდგომარეობა ან სჭირდება ფართო სამედიცინო დახმარება?
• მზად ვარ მივიღო რეფერალები, როდესაც PCP- ს გარდა სამედიცინო პროვაიდერს ვხედავ?

PPO გეგმის განხილვისას დასმული კითხვები მოიცავს:

• ჩემი ექიმები გეგმის ქსელში არიან? თუ არა, მზად ვარ გადაიხადოთ უფრო მაღალი მონეტის დაზღვევა?
• ქსელის გარეთ ზრუნვისთვის გამოიქვითება?
• რა ღირს ყოველთვიური პრემიები?
• რა ჯდება ტიპიური ექიმის ვიზიტი მონეტების დაზღვევის კურსის საფუძველზე?
• შემიძლია შევაფასო ჩემი ჯიბიდან ყოველწლიური ხარჯები?
• ჩემს ოჯახში არის ადამიანი, რომელსაც სამედიცინო მდგომარეობა საუკეთესოდ ემსახურება სამედიცინო პროვაიდერებს Tier 1-ის გარეთ ან რომ ვერ ვხედავდით თუ არა HMO- ში ჩარიცხულნი?

რა არის უფრო ძვირი: HMO და PPO?

როგორც წესი, HMO– ს უფრო დაბალი ყოველთვიური პრემია აქვს, ვიდრე PPO– ს, მაგრამ განსხვავება ყოველთვის არ არის მნიშვნელოვანი. ქვემოთ მოცემულ ცხრილში მოცემულია საშუალო თვიური და წლიური პრემიების შედარება დამსაქმებლის მიერ 2019 წელს შემოთავაზებული ჯანმრთელობის დაზღვევისთვის, შესაბამისად Kaiser Permanente დამსაქმებლის ჯანმრთელობის დაცვის კვლევა 2019 წლისთვის .

	HMO	PPO
ყოველთვიური პრემია (სინგლი)	603 დოლარი	640 დოლარი
ყოველთვიური პრემია (ოჯახი)	1,725 ​​დოლარი	1,807 დოლარი
წლიური პრემია (სინგლი)	7 238 დოლარი	7,675 დოლარი
წლიური პრემია (ოჯახი)	20 697 დოლარი	21 683 დოლარი

დიაგრამა დაფუძნებულია ქვეყნის საშუალო მაჩვენებელზე და არ შეიცავს თქვენს დამქირავებლის წვლილს. თქვენი სახელფასო გამოქვითვა შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს თითოეული ტიპის გეგმისთვის. თქვენი ადამიანური რესურსების განყოფილებას შეუძლია შემოგთავაზოთ მონაცემები შეთავაზებული გეგმების და კომპანიის შენატანების საფუძველზე.

როგორც მკურნალი, ასევე სადაზღვევო კომპანიების უმეტესობა გთავაზობთ HMO– ს და PPO– ს. თუ ხედავთ არატრადიციულ სამედიცინო პროვაიდერს, შეამოწმეთ, მოიცავს თუ არა გეგმა ამ მომსახურებებს. არატრადიციული სამედიცინო პროვაიდერები არიან ქიროპრაქტორები, აკუპუნქტურისტები, რეფლექსოლოგები და მასაჟისტი. ყურადღებით დააკვირდით გამონაკლისებს და გამოთვალეთ ჯანდაცვის ხარჯები ტიპიური წლის განმავლობაში, რათა დადგინდეთ, რომელია თქვენთვის საუკეთესო.

მზად ხართ ჩარიცხვაზე?

თუ დაზღვევა არ გაქვთ თქვენი დამსაქმებლის მეშვეობით, გსურთ დაიწყოთ აქ ჯანდაცვა. gov და ნახეთ რა ვარიანტები გაქვთ თქვენს მხარეში, განმარტავს მეთ ვუდლი, კომპანიის დამფუძნებელი კრედიტინფორმაციული. com . იქ შეგიძლიათ შეადაროთ ვარიანტები, მათ შორის HMO, PPO, EPO [ექსკლუზიური პროვაიდერის ორგანიზაციები] და POS [მომსახურების წერტილი] გეგმები. თქვენ უნდა გადახედოთ სარგებელითა შეჯამებას თითოეული გეგმისთვის და ჯვარედინი მითითება თქვენი და თქვენი ოჯახის სამედიცინო საჭიროებების წინააღმდეგ. მათთვის, ვისაც ქსელი აქვს, შეგიძლიათ დაადასტუროთ, რომ თქვენი ძირითადი ექიმი არის სიაში და, თუ არა, ამოიღეთ ეს გეგმა, თუ არ გსურთ ექიმების შეცვლა.

არ აქვს მნიშვნელობა რომელი ტიპის გეგმას აირჩევთ, სანამ დანიშნულებისამებრ გადაიხდით, შეამოწმეთ SingleCare ადგილობრივი ფასებისთვის და კუპონი. SingleCare– ს გამოყენებისას, თქვენი მედიკამენტები შეიძლება იყოს დაბალი ვიდრე დაზღვევით გადაიხდიდით .